sábado, 28 de abril de 2012
sexta-feira, 20 de abril de 2012
quarta-feira, 4 de abril de 2012
Perguntas e respostas mais frequentes sobre Fibromialgia:
"TODO O MUNDO É CAPAZ DE SUPORTAR UMA DOR, COM EXCEPÇÃO DE QUEM A SENTE!" Sou portadora da Síndrome da Fibromialgia. Sofro como milhões de pessoas em todo o mundo, sofro de dores e de discriminação. Mas isso vai ter que mudar! Eliane Kilian Perguntas e respostas mais frequentes sobre Fibromialgia: 1) O que é Fibromialgia? A Fibromialgia é uma síndrome clínica que se manifesta com dor no corpo todo, principalmente na musculatura. Comumente a fibromialgia cursa com sintomas de fadiga, intolerância ao exercício e sono não repousante (isto é, a pessoa acorda cansada. Nós, médicos, chamamos a fibromialgia de uma síndrome, pois ela é caracterizada por um grupo de sintomas sem que seja identificada uma causa única para eles. 2) O que causa a Fibromialgia? Não existe ainda uma causa única conhecida para a fibromialgia, mas já temos algumas pistas porque as pessoas têm esta síndrome. Os estudos mais recentes mostram que os pacientes com fibromialgia apresentam uma sensibilidade maior à dor do que pessoas sem fibromialgia. Isto não é relacionado com o fato de se ser "forte" ou "fraco" para dor. Na verdade, seria como se o cérebro das pessoas com fibromialgia estivesse com um "termostato" desregulado, que ativasse todo o sistema nervoso para fazer a pessoa sentir mais dor. Desta maneira, nervos, medula e cérebro estariam fazendo que qualquer estímulo doloroso seja aumentado de intensidade. Uma parte do corpo que estamos sempre machucando no nosso dia-a-dia é a musculatura. Em pessoas sem fibromialgia, estes pequenos traumas, distensões e tensões passam despercebidos. Na pessoa com fibromialgia as dores vindas destas lesões são amplificadas, e começa o grande "círculo vicioso" dentro do músculo: a musculatura fica dolorida e contrai (tensiona) e esta tensão leva a mais dor, que tensiona mais o músculo, e assim por diante. A pessoa começa a não dormir bem (vide adiante) e não se exercitar, o que piora a dor muscular, mantendo o ciclo. Sintomas de depressão e ansiedade também podem piorar o quadro. A fibromialgia pode aparecer depois de eventos graves na vida de uma pessoa, como um trauma físico, psicológico ou mesmo uma infecção grave. O mais comum é que o quadro comece com uma dor localizada crônica, que progride para envolver todo o corpo. O motivo pelo qual algumas pessoas desenvolvem fibromialgia e outras não ainda é desconhecido. 3) A minha dor é real ou está só na minha cabeça? A dor da fibromialgia é real. Vários estudos experimentais avançados, que mostram o cérebro funcionando, mostram que os pacientes com fibromialgia estão sentindo dor e, além disso, que sentem mais dor do que pessoas sem fibromialgia. Também foram feitos estudos com o líquido que banha a medula e o cérebro (líquor) e foi visto que as substâncias que levam a sensação de dor para o cérebro estão de três a quatro vezes aumentadas em pacientes com fibromialgia, em comparação com pessoas sem o problema.Tanto pacientes quanto médicos parecem entender melhor as causas de dor quando existe uma inflamação, um machucado, um tumor, que estão ali, visíveis, causando a dor. Na fibromialgia é diferente; se tirarmos um pedaço do músculo que está doendo e olharmos no microscópio, não encontraremos nada - porque o problema está somente na percepção da dor. 4) Existem muitos casos iguais ao meu? Sim, existem. A fibromialgia é um problema comum, visto em pelo menos 5% dos pacientes que vão a um consultório de Clínica Médica e em 10 a 15% dos pacientes que vão a um consultório de Reumatologia. 5) A fibromialgia é uma doença nova? Não. A fibromialgia já é conhecida há mais de 100 anos, mas se davam nomes diferentes para ela e não havia um consenso de como fazer o diagnóstico da doença. O nome mais comum que se usava era "fibrosite" . Em 1990, foram criados o que chamamos de "critérios de diagnóstico" para a fibromialgia. O termo fibrosite foi abandonado, pois "ite" indica inflamação e não existe inflamação na fibromialgia. A partir de então, o problema pôde ser mais bem estudado, o conhecimento sobre a fibromialgia cresceu, e mais e mais médicos começaram a fazer o diagnóstico de fibromialgia, o que fez aumentar o número de casos. 6) Como o médico sabe que eu tenho fibromialgia e não outro problema? O diagnóstico da fibromialgia é clínico, isto é, não se necessitam de exames para comprovar que ela está presente. Se o médico fizer uma boa entrevista clínica, pode fazer o diagnóstico de fibromialgia na primeira consulta e descartar outros problemas. O melhor profissional para avaliar o paciente c om fibromialgia é o reumatologista, pois ele é treinado para fazer o diagnóstico das doenças que acometem os músculos e as articulações, não deixando passar doenças que possam ser confundidas com fibromialgia. O médico irá utilizar os critérios de diagnóstico da fibromialgia, que são: a) dor por mais de três meses em todo o corpo e b) presença de pontos dolorosos na musculatura (11 pontos, de 18 que estão pré-estabelecidos). Provavelmente o médico pedirá alguns exames de sangue, não para comprovar a fibromialgia, mas para afastar outros problemas que possam simular a fibromialgia, como hipotireoidismo, diabetes, entre outros. 7) A fibromialgia é um tipo de reumatismo? Esta é uma pergunta interessante, pois não existe um consenso do que seja um "reumatismo", e cada pessoa tem uma idéia diferente quando pensa neste termo. Se considerarmos reumatismo toda doença estudada pelo reumatologista então sim, a fibromialgia é um tipo de reumatismo. Nós a classificamos dentro do grupo de "reumatismo de partes moles", isto é, que não afeta as articulações. Vale a pena salientar que a fibromialgia NÃO é uma doença que afeta as articulações, e que NÃO existe o risco de deformidades ou perda de movimentos dos membros. 8) Por que eu demorei em saber que tenho fibromialgia? Muitas vezes, o diagnóstico de fibromialgia não está claro na primeira vez que o paciente vai ao médico. Outras vezes, o médico não está familiarizado com o diagnóstico de fibromialgia, e acaba fazendo outro diagnóstico. Felizmente, graças a programas de educação médica continuada, i sto vem acontecendo cada vez menos. 9) A fibromialgia afeta mais mulheres do que homens? Sim. De cada 10 pacientes com fibromialgia, 9 são mulheres. Não se sabe a razão porque isto acontece. Não parece haver uma relação com hormônios, pois a fibromialgia afeta as mulheres tanto antes quanto depois da menopausa. A idade de aparecimento da fibromialgia é geralmente entre 30 e 60 anos. Porém, existem casos em pessoas mais velhas, crianças e adolescentes. 10) Por que eu acordo tão cansado, como se não tivesse dormido nada? A alteração do sono na fibromialgia é freqüente, afetando quase 95% dos pacientes. No início da década de 80 descobriu-se que pacientes com fibromialgia apresentam um defeito típico no sono - uma dificuldade de manter um sono profundo. O sono tende a ser superficial e/ou interrompido. Com o sono profundo interrompido, a qualidade de sono cai muito e a pessoa acorda cansada, mesmo que tenha dormido por um longo tempo. Isto aumenta a fadiga, a contração muscular e a dor. Por algum tempo, pensou-se que a alteração de sono era o que causava a fibromialgia. Hoje sabemos que este problema é conseqüência da dor, e não sua causa. De qualquer maneira, é algo que deve ser avaliado e tratado. Outros problemas no sono afetam os pacientes com fibromialgia. Alguns referem um desconforto grande nas pernas ao deitar na cama, com necessidade de esticá-las, mexê-las ou sair andando para aliviar este desconforto. Este problema é chamado Síndrome das Pernas Inquietas e possui tratamento específico. Outros apresentam a Síndrome da Apnéia do Sono, e param de respirar durante a noite. Isto também causa uma queda na qualidade do sono. 11) Como a depressão ou o nervosismo estão relacionados com a fibromialgia? A depressão está presente em 50% dos pacientes com fibromialgia. Isto quer dizer duas coisas: 1) a depressão é comum nestes pacientes e 2) nem todo paciente com fibromialgia tem depressão. Isto é importante, pois por muito tempo pensou-se que a fibromialgia era uma "depressão mascarada". Hoje, sabemos que a dor da fibromialgia é real, e não se deve pensar que o paciente está "somatizando", isto é, manifestando um problema psicológico através da dor. Por outro lado, não se pode deixar a depressão de lado ao avaliar-se um paciente com FM. A depressão, por si só, piora o sono, aumenta a fadiga, diminui a disposição para o exercício e aumenta a sensibilidade do corpo. Ela deve ser detectada e devidamente tratada, se estiver presente. Muitos pacientes pensam que o 0tratamento da dor crônica melhorará a depressão, já outros pensam que o tratamento da depressão melhorará a dor. Não se deve perder tempo em questionar quem chegou primeiro; t anto a dor quanto a depressão devem ser tratadas de maneira independente, e o tratamento de ambas trará benefícios para o paciente. 12) Todas as dores que eu tenho são da fibromialgia? Não. Ter fibromialgia não livra a pessoa de ter outros problemas do sistema musculoesquelético, como bursite, tendinites, artrites. O médico saberá separar as coisas e tratar cada problema de maneira apropriada. Por outro lado, várias dores que a pessoa pense que são outros problemas podem ser só manifestações da FM. A musculatura é o sistema mais dolorido na fibromialgia, mas já existe evidência que vários outros pontos do corpo apresentam sensibilidade aumentada. Por exemplo, o intestino; o paciente pode ter dores abdominais, diarréias alternadas com períodos de constipação intestinal, caracterizando a Síndrome do Intestino Irritável. Da mesma maneira, a bexiga pode ficar mais sensível, com a pessoa desenvolvendo a necessidade de urinar várias vezes por dia; é a Síndrome da Discinesia do Detrussor, ou bexiga irritável. 13) Existe cura para a fibromialgia ? Infelizmente, ainda não. Porém, com o tratamento atual da FM é possível a pessoa experimentar ficar sem dor ou com a dor a um nível muito baixo. Os outros sintomas como a fadiga, a alteração do sono e a depressão também podem ser tratadas adequadamente. Mais do que em outros problemas, o tratamento da fibromialgia depende muito do paciente. O médico deve atuar mais como um guia do que somente uma pessoa que fornece remédios. É muito importante que a pessoa com fibromialgia entenda que a atividade física regular terá que ser mantida para o resto da vida, pelo risco de a FM voltar se esta atividade for interrompida. 14) Como a fibromialgia é tratada? O tratamento da fibromialgia divide-se em quatro pontos principais: a) Exercícios: este é o ponto mais importante do tratamento. Costumo dizer que a pessoa com fibromialgia não se pode dar o luxo de não se exercitar. A atividade física regular é o único tratamento capaz de restaurar a pessoa para uma vida normal. Todos os outros passos do tratamento devem ter somente um objetivo: deixar a pessoa mais disposta para fazer atividade física. A atividade física deve ser realizada todos os dias, de duas maneiras: um exercício que mexa todo o corpo (aeróbico), como caminhar, nadar, correr ou praticar hidroginástica e exercícios que promovam o alongamento muscular. Os exercícios devem ser iniciados lentamente, e só depois de algum tempo é que se deve chegar ao tempo total: trinta minutos por dia. Mesmo depois que o paciente chegue a este nível de exercícios, pode haver uma demora de até um ano para que os benefícios comecem a aparecer. Por isso, quanto mais cedo se começar a atividade física, melhor. b) Tratamento do sono: o objetivo é melhorar a qualidade do sono, não a sua quantidade. O paciente terá que acordar mais descansado do que quando foi dormir. Para isso, utilizamos remédios específicos para cada caso. Os remédios mais utilizados são os antidepressivos tricíclicos, como a amitriptilina. Geralmente são usados não em uma dose para a depressão, mas pequenas doses, próprias para o sono. A vantagem desta medicação é que ela não causa dependência física. Outra medicação usada é a ciclobenzaprina, que é um relaxante muscular. Ela já foi estudada na fibromialgia, e apresenta bons efeitos no sono, na dor e na fadiga. Outras medicações são utilizadas em casos de problemas específicos, como na Síndrome das Pernas Inquietas. Em casos de dúvida um estudo do sono (polissonografia) pode ser pedido. c) Tratamento da dor: embora não exista um analgésico que tire toda a dor em um paciente com FM, este é um item importante no tratamento, pois o paciente deve ter a sua dor reduzida a um ponto que permita o início da atividade física. Este ponto tem sido mais valorizado desde que se descobriu que a dor dos pacientes é real. O tratamento deve ser iniciado com analgésicos leves, como o paracetamol e a dipirona, e outros analgésicos mais fortes podem ser usados se necessário. É muito comum q ue os pacientes esperem até o último minuto para tomarem analgésicos, quando a dor está "insuportável". Isto leva à piora da dor, pois a dor mal controlada leva à contração muscular, que leva a mais dor. A fibromialgia é um estado de dor crônica, e a dor deve ser tratada cronicamente, isto é, tomando-se analgésicos em horários pré-determinados. Em alguns pacientes, são encontrados na musculatura pontos de intensa contração muscular, semelhantes a pequenos caroços: são os "pontos-gatilho". Estes pontos são focos de dor, e pioram o quadro geral, Quando exercícios de alongamento não os resolvem, o médico pode lançar mão de técnicas de injeção de anestésico local nestes pontos, que geralmente são bastante efetivas. d) Controle da ansiedade/depressão: como foi dito anteriormente, não se deve perder tempo pensando se as manifestações de alterações do humor, desânimo e tristeza são a causa ou a conseqüência da FM. Se estes sintomas estão presentes, devem ser tratados adequadamente. Na maioria das vezes, o reumatologista pode prescrever ansiolíticos ou antidepressivos para o paciente com FM; se o caso for grave, o paciente pode ser encaminhado para um psiquiatra. Existem técnicas psicológicas, como a terapia cognitivo-comportamental, que têm sido estudadas na fibromialgia, com bons resultados. São técnicas de manejo de estresse e de como lidar com as limitações que a fibromialgia traz à vida das pessoas. Estas técnicas podem ser usadas em pacientes com ou sem depressão. 15) Todos os médicos falam que eu devo fazer exercícios para melhorar da fibromialgia, mas eu não consigo, pois o pouco que eu faço já me causa muita dor no corpo. Isto é uma situação muito comum, principalmente no início da atividade física. É importante que o exercício seja iniciado de maneira lenta e gradualmente aumentado. Por exemplo, se a pessoa não está acostumada a fazer caminhadas, deve começar com 5 minutos por dia, e ir aumentando o tempo em 5 minutos toda a semana, até chegar a 30 minutos por dia. Não se deve ter pressa. Da mesma maneira, pessoas que faziam exercício e desenvolveram fibromialgia devem se acostumar com a idéia de que irá demorar um bom tempo até o retorno da capacidade física que tinham antes de desenvolver FM. A dor ao realizar-se atividade física pode também ser minimizada com o uso de analgésicos antes de se iniciar o exercício. Não se deve ter medo que o nalgésico irá mascarar alguma lesão ou piorar a situação. Pelo contrário, o uso de analgésicos irá permitir um melhor aproveitamento do momento de exercício. 16) Por que mesmo sem ter feito esforço, e estando fazendo o tratamento, meu corpo volta a doer? Muitas vezes, apesar de tudo parecer bem, o corpo volta a doer - chamamos isto de "crise" da fibromialgia. Não se sabe o motivo porque isto acontece. Porém, algumas vezes a pessoa pode ter feito um esforço desnecessário sem perceber. Pacientes com FM, no dia em que se sentem melhor, muitas vezes querem "recuperar o tempo perdido" e passam a fazer tudo o que não fizeram na última semana, por exemplo. Isto leva a uma volta da dor. Da mesma maneira, atividades de repetição, como lavar e passar roupa, podem desencadear uma crise. Para evitar as crises é preciso dividir as tarefas de casa e do trabalho e fazer um pouco a cada dia, mesmo nos dias em que tudo está bem. Também é importante mudar o tipo de tarefa que se está fazendo, para sempre modificar o grupo de músculos que está sendo usado. Por exemplo, passar parte da roupa e depois ir dobrá-la, varrer somente um cômodo e arrumar as gavetas antes de passar para outro cômodo, etc... A s crises da fibromialgia podem melhorar bastante com medidas simples, como repouso e um banho quente. O médico deve ser consultado para checar a necessidade de aumento ou mudança da medicação. 17) Por que eu tomo analgésicos e eles não funcionam? Infelizmente, o alívio com os analgésicos comuns não é total na fibromialgia. Isto acontece pois ainda não dispomos de medicações que ajam na sensibilidade aumentada do corpo em relação à dor. Os analgésicos agem bem em dores com causa conhecida, mas menos nas situações em que o próprio corpo amplifica a dor. Isto não significa que os analgésicos não estejam funcionando; muitas vezes, quando se retira o analgésico é que se nota o quanto ele estava sendo útil. 18) Existem outros tratamentos que podem ajudar? Vários tipos de tratamento já foram testados para a fibromialgia, e muitos deles não ajudaram. Porém, com o melhor entendimento do problema, novas medicações são esperadas em breve. A acupuntura é um método que pode ajudar em casos de dor localizada e resistente, e é recomendada com certa freqüência. Porém, deve se ter em mente que a acupuntura funciona somente enquanto o paciente está sob tratamento, e não tem um efeito duradouro. Recentemente, injeções endovenosas de lidocaína foram usadas em casos refratários, com resultados iniciais encorajadores. Eduardo S. Paiva Reumatologista Chefe do Ambulatório de Fibromialgia do HC-UFPR, Curitiba |
FIBROMIALGIA
| O que é fibromialgia O termo fibromialgia refere-se a uma condição dolorosa generalizada e crônica. É considerada uma síndrome porque engloba uma série de manifestações clínicas como dor, fadiga, indisposição, distúrbios do sono . No passado, pessoas que apresentavam dor generalizada e uma série de queixas mal definidas não eram levadas muito a sério. Por vezes problemas emocionais eram considerados como fator determinante desse quadro ou então um diagnóstico nebuloso de “fibrosite” era estabelecido. Isso porque acreditava-se que houvesse o envolvimento de um processo inflamatório muscular, daí a terminação “ite”. Atualmente sabe-se que a fibromialgia é uma forma de reumatismo associada à da sensibilidade do indivíduo frente a um estímulo doloroso. O termo reumatismo pode ser justificado pelo fato de a fibromialgia envolver músculos, tendões e ligamentos. O que não quer dizer que acarrete deformidade física ou outros tipos de seqüela. No entanto a fibromialgia pode prejudicar a qualidade de vida e o desempenho profissional, motivos que plenamente justificam que o paciente seja levado a sério em suas queixas. Como não existem exames complementares que por si só confirmem o diagnóstico, a experiência clínica do profissional que avalia o paciente com fibromialgia é fundamental para o sucesso do tratamento. A partir da década de 80 pesquisadores do mundo inteiro têm se interessado pela fibromialgia. Vários estudos foram publicados, inclusive critérios que auxiliam no diagnóstico dessa síndrome, diferenciando-a de outras condições que acarretem dor muscular ou óssea. Esses critérios valorizam a questão da dor generalizada por um período maior que três meses e a presença de pontos dolorosos padronizados. Diferentes fatores, isolados ou combinados, podem favorecer as manifestações da fibromialgia, dentre eles doenças graves, traumas emocionais ou físicos e mudanças hormonais. Assim sendo, uma infecção, um episódio de gripe ou um acidente de carro, podem estimular o aparecimento dessa síndrome. Por outro lado, os sintomas de fibromialgia podem provocar alterações no humor e diminuição da atividade física, o que agrava a condição de dor. Pesquisas têm também procurado o papel de certos hormônios ou produtos químicos orgânicos que possam influenciar na manifestação da dor, no sono e no humor. Muito se tem estudado sobre o envolvimento na fibromialgia de hormônios e de substâncias que participam da transmissão da dor. Essas pesquisas podem resultar em um melhor entendimento dessa síndrome e portanto proporcionar um tratamento mais efetivo e até mesmo a sua prevenção. |
 A "cura" da fibromialgiaRecentemente, foi veiculado, em programa de alcance nacional, um tratamento baseado nos princípios da medicina ortomolecular para a "cura da fibromialgia". O tratamento baseado em soros para "matar" os micro-organismos que causariam a fibromialgia, duraria três meses e custaria cinco mil reais. Associado a isso, um programa de musculação para transformar as fibras 2b em 2a.Tive a oportunidade de assistir à matéria e gostaria de fazer alguns comentários: 1) A medicina ortomolecular não é baseada em evidências científicas, e por esse motivo não é reconhecida pelo Conselho Federal de Medicina como especialidade médica. 2) Não existe nenhuma evidência científica que a fibromialgia é causada por micro-organismos. Isto é uma afirmação falsa. 3)A musculação pode ser útil na fibromialgia, mas não para a transformação de fibras musculares e sim por que toda a atividade física é importante no tratamento da fibromialgia. 4) Infelizmente não existe uma cura para a fibromialgia - a Medicina séria e científica não esconderia este fato do público, e sim trabalharia para ampliar o acesso a esse tratamento para todos os pacientes, inclusive pelo SUS e GRATUITAMENTE. Eduardo S. Paiva Reumatologista - Chefe do Ambulatório de Fibromialgia do HC-UFPR |
Fibromialgia Juvenil
Introdução
O reconhecimento das síndromes dolorosas crônicas em crianças é importante devido à sua repercussão do ponto de vista funcional e sobre a qualidade de vida do paciente (1, 2, 3). A diversidade das metodologias empregadas no diagnóstico dessas entidades dificulta a comparação entre os diversos estudos já realizados (4).
A fibromialgia corresponde a uma síndrome dolorosa musculoesquelética difusa crônica sem acometimento inflamatório ou envolvimento articular (5). O reconhecimento da fibromialgia juvenil como entidade e clínica data de 1985 (6), sendo que, desde então. diversos autores têm se interessado pelo tema.
Epidemiologia
As manifestações da fibromialgia tendem a ter inicio na vida adulta, no entanto 25% dos casos referem apresentar sintomas dolorosos desde a infância (5, 7).
As queixas musculoesqueléticas são muito comuns na infância e adolescência. Em escolares a prevalência de dores musculoesqueléticas é de 1,2 a 7%, com idade média de 10,7 anos (6, 8, 9, 10), esse diadnóstico torna-se progressivamente mais freqüente com o aumento na faixa etária de 8 a 21 anos (10). A presença de dores em alguma parte do corpo nos últimos três meses ocorre em 70% das crianças, ao menos uma vez por mês, em 32%, ao menos uma vez por semana, sendo mais rara a queixa de diária (8). Um levantamento mexicano observou que 1/3 de crianças pré-escolares apresenta queixas dolorosas musculoesqueléticas e 1,3% destas preenchem critérios para fibromialgia (11).
Em ambulatórios de Reumatologia Pediátrica a freqüência de dores musculoesqueléticas pode chegar a 55% dos atendimentos (5,12). Em um estudo retrospectivo de 81 adolescentes atendidos ambulatorialmente, por um período de 8 anos, 50% apresentavam dores difusas e 50% dores localizadas. Dos que apresentavam dores difusas, 81% dos casos preenchiam critérios para fibromialgia, sendo que 10% dos pacientes com dores localizadas evoluíram com queixas dolorosas difusas (13).
Quanto ao sexo, a fibromialgia é mais freqüente em meninas, em torno de 75% dos casos (6, 9, 14). A predominância do sexo feminino não é tão acentuada como a observada na forma adulta da síndrome. Num estudo de 60 atendimentos consecutivos de adolescentes do sexo feminino em um ambulatório de reumatologia, 32% preenchiam critérios para fibromialgia (15).
As manifestações dolorosas crônicas tendem a agregar-se em famílias ditas “dolorosas” (16). A presença da sintomatologia entre os membros de uma família e ao longo de gerações pode relacionar-se a mecanismos genéticos, ambientais ou comportamentais (1).
Foi sugerida uma transmissão genética da fibromialgia com a participação de uma herança autossômica dominante (17), no entanto estudos subseqüentes mostram que a freqüência de fibromialgia em filhos de pacientes com fibromialgia é de 28% (18), portanto menor do que a que se esperaria para uma herança autossômica dominante (50%). Inversamente, estudando crianças com fibromialgia a probabilidade destas apresentarem mães com o mesmo diagnóstico é de 71% (19).
Parentes de pacientes com fibromialgia apresentam mais freqüentemente piora da qualidade de vida (3), grande número de pontos dolorosos e o diagnóstico de fibromialgia está presente em 25% destes. Deve-se considerar ainda que crianças com fibromialgia e seus pais apresentam maior freqüência de fadiga quando comparados a crianças com artrite reumatóide juvenil (20).
Fisiopatogenia
A base etiopatogênica da fibromialgia é ainda desconhecida, porém fatores que interferem na medição da dor estão certamente envolvidos. Isso pode ser sugerido pelo rebaixamento do limiar de dor observado frente a processos dolorosos, a esforços repetitivos, à artrite crônica, a situações estressantes como cirurgias ou traumas, processos infecciosos e distúrbios psicológicos (21,22,23). Acredita-se que exista uma interação de fatores genéticos, neuroendócrinos, psicológicos e distúrbios do sono predispondo o individuo à fibromialgia (24,25,26).
O termo “síndromes disfuncionais” foi proposto para melhor compreender os mecanismos envolvidos em síndromes dolorosas crônicas nas quais não se detecta lesão tecidual (23). Nos casos da fibromialgia destacam-se mecanismos periféricos e centrais.
Mecanismos Periféricos
A- Anormalidades Musculares
As alterações da estrutura e função do tecido muscular na fibromialgia são controversas. Foi descrita atrofia de fibras musculares tipo II, de fibras reticulares, a presença de edema focal, alterações de conteúdo lipídico e de glicogênio celular e alterações mitocondriais, assim como redução na microcirculação local. A alteração metabólica decorrente da hipóxia de músculos e tecido conjuntivo acarreta a redução no teor energético do tecido muscular, levando à fadiga, ao espasmo e à dor descritos na fibromialgia. (27)
B – Mecanismos Nociceptivos e Neuroavsculares
Receptores nociceptivos estão presentes na pele e músculos e enviam seus impulsos ao corno posterior da medula espinal através de fibras não mielínicas do tipo C. Por meio dos tractos espinais ascendentes esses estímulos chegam ao sistema nervoso central e atuam sobre o hipotálamo e o córtex somatossensorial, que os interpretam como estímulos dolorosos. A estimulação simpática resultante desse processo acarreta hiper-reatividade neurovegetativa cutânea, espasmo e descondicionamento muscular.
O modelo fisiopatogênico para a fibromialgia baseia-se num mecanismo alterado de geração e manutenção da dor. Alterações microcirculatórias, microtrauma em musculatura esquelética e distúrbio do sono atuariam em nociceptivos cutâneos e musculares amplificando os estímulos dolorosos em indivíduos predipostos. A inatividade resultante agravaria o descondicionamento muscular, tornando essas estruturas mais propensas aos microtraumas. As junções músculo-tendinosas, que correspondem aos pontos dolorosos da fibromialgia, seriam as áreas mais vulneráveis devido ao elevado índice esforço/área que sobre elas atua. Estariam envolvidos nesse processo a redução dos níveis de serotonina e endorfinas e o aumento dos níveis de substância P. (28)
O aumento da atividade adrenérgica central e periférica é descrita na fibromialgia e contribui para o vasoespasmo em tecido muscular e cutâneo e para o fenômeno de Raynaud descritos na fibromialgia. (29)
Frente a estímulos mecânicos, a substância P, neuropeptídio sintetizado no corno dorsal da medula espinal, é transportada antidromicamente para as terminações nervosas das fibras aferentes de condução da dor. A liberação de substância P, assim como a de histamina ocorre ao leve atrito da pele, produzindo um dermografismo mais acentuado em pacientes com fibromialgia do que em controles normais (30, 31).
Mecanismos Centrais
A - Alteração de Mecanismos Neuroendócrinos
É bem conhecida a interação entre os mecanismos neuroendócrinos envolvidos no ciclo vigília-sono e no sistema imune. A constatação de que indivíduos com fibromialgia apresentam alterações no ciclo vigília-sono deu margem a estudos sobre a alteração dos ritmos biológicos, como o da secreção de neuro-hormônios, dentre os quais o cortisol, a serotonina. a prolactina e a somatomedina C (32). A variação dos níveis de cortisol plasmático é menor na fibromialgia do que na artrite reumatóide ou em indivíduos normais (33). A redução na concentração plasmática do triptofano e mais nove aminoácidos se traduz em uma maior afinidade na ligação da imipramina aos receptores em plaquetas observada fibromialgia (34). O triptofano, precursor da serotonina, está envolvido no estágio 4 do sono e atua como neurotransmissor nos tractos descendentes da dor (35, 36).
Destacam-se ainda na fibromialgia uma resposta hiperprolactinêmica após estimulação com hormônio liberador de tireotrofina (37) e os baixos níveis de somatomedina C (peptídeo relacionado ao hormônio de crescimento) que apresenta ação anabolizante sobre o tecido muscular (38). Mais de 80% do hormônio de crescimento é produzido durante o estágio 4 do sono, e na fibromialgia esta secreção, assim como o sono de ondas lentas encontram-se prejudicados (33).
B - Aumento da Percepção de dor
A serotonina é sintetizada principalmente no núcleo da rafe do tronco encefálico, havendo uma relação entre a sua deficiência relativa e distúrbios do sono, depressão e mecanismos de amplificação dolorosa (23, 24). Na fibromialgia, os baixos níveis de serotonina e triptofano podem estar relacionados a uma redução no limiar de dor nos pontos dolorosos característicos, e também em pontos ditos controle (9, 39, 40). De fato, é descrita uma relação entre a sintomatologia e baixos níveis de triptofano (25, 34).
A liberação de substância P, por sua vez, é influenciada pela Serotonina e a sua deficiência, quer no sistema nervoso periférico, quer no central, acarreta alterações na percepção de estímulos sensitivos normais (31,32). A interleucina 2 substância que em altas doses inibe a sensação dolorosa, também apresenta secreção diminuída na fibromialgia.
C – Distúrbios do Sono
Diversas substâncias endógenas possivelmente relacionadas com dores musculoesqueléticas acham-se envolvidas no ciclo vigília-sono, dentre as quais a serotonina, as catecolaminas, o cortisol, a prostaglandina E2 e a interleucina 1.
A intrusão de ondas alfa durante o sono não REM foi descrita na fibromialgia em 1975 (41). Esse padrão é indicativo de sono não restaurador e superficial e se associa a fadiga e dores generalizadas, sintomas que desaparecem ao cabo de algumas horas após o despertar e retornam no final do dia (24). No entanto, as ondas alfa durante os estágios 2, 3 e 4 do sono não REM podem estar presentes em outras condições, como na síndrome da fadiga crônica (42), na síndrome dos movimentos periódicos de pernas (43), na apnéia do sono (44), na depressão (45), na esquizofrenia, na epilepsia de lobo temporal, na síndrome urêmica e na vigência do uso crônico de drogas como impramina, dexametasona e morfina (46). Esse padrão de sono pode também ser encontrado em até 15% dos indivíduos normais (46).
Clínica
A dificuldade em se avaliar as queixas dolorosas em crianças ocorre devido à certa disparidade entre as queixas da criança e o que é referido pelos pais (47).
O diagnóstico de fibromialgia baseia-se nos critérios adotados pelo Colégio Americano de Reumatologia (7), ou seja, à presença de queixas dolorosas musculoesqueléticas difusas, na vigência de 11 dos 18 pontos padronizados, à pressão com até 4 kgf/cm2 obtida com dolorímetro ou por meio de digitopressão. Os pontos dolorosos correspondem a inserções tendíneas ao osso ou a ventres musculares. São padronizados os pontos occipitais (inserção dos músculos suboccipitais), paravertebrais cervicais (entre os processos transversos de C5 a C7), borda superior do trapézio (ponto médio), músculos supra-espinais (em sua origem sobre as escápulas, na borda medial), segunda junção condrocostal (na superfície das costelas), epicôndilos laterais dos cotovelos (2 cm distalmente aos epicôndilos), glúteos médios ( no quadrante superior externo), trocanteres maiores dos fêmures (posteriormente às proeminências), interlinhas mediais dos joelhos (no coxim gorduroso medial). A positividade de um ponto é considerada quando o paciente refere desconforto doloroso local, após pressão com até 4 kgf/cm2 obtida com o uso do dolorímetro ou equivalente ao exame por meio de digitopressão. O dolorímetro corresponde a um dispositivo que quantifica a compressão aplicada a uma superfície em kgf/cm2 .
Em estudo controlado comparando-se crianças com fibromialgia e com artrite reumatóide juvenil, as com fibromialgia apresentam maior fadiga, queixas dolorosas riais proeminentes e maior número de pontos dolorosos. As crianças com artrite reumatóide juvenil apresentam limiar de dor intermediário entre as com fibromialgia e o grupo controle. Na fibromialgia juvenil a incapacidade funcional também foi comparável à da artrite reumatóide (20). Assim como no adulto, na fibromialgia juvenil queixas de sono não restaurador, ansiedade, cefaléia e parestesias e sensação subjetiva de edema de extremidades estão presentes (6,14,20,48). Nos casos de síndrome de fadiga crônica descritos em crianças, quase 30% dos pacientes preenchem critérios para fibromialgia (48).
O exame físico baseia-se na pesquisa dos pontos dolorosos. Para isso, baseia-se no limiar de dor obtido nos pontos controles, ou seja, pontos supostamente não dolorosos à digitopressão ou à compressão com o uso do dolorímetro, como por exemplo o terço médio do antebraço, falanges e a fronte dentre outros. Em crianças com fibromialgia, especialmente meninas, apesar de também haver diminuição do limiar de dor nos pontos controle, eles são menos dolorosos que os pontos padronizados (9). Alguns autores aceitam como o limiar de dor, na fibromialgia juvenil, o valor de 3 kgf/cm2 , no sentido de aumentar a acurácia na pesquisa de pontos dolorosos. Com esse limiar a especificidade vai de 58,7 para 93,5%, porém a sensibilidade cai de 100 para 89,3% (49).
Na fibromialgia primária não foram observadas alterações nas provas laboratoriais, exame radiológico, eletromiográfico ou histopatológico. A polissonografia pode apresentar alterações como a redução da quantidade do sono de ondas lentas ou a intrusão de ondas alfa nesses estágios do sono onde predominam as ondas delta e aumento no número de despertares (14,51,50).
O diagnóstico de fibromialgia não exclui a presença de outras doenças, como a artrite crônica juvenil (51), hipermobilidade (52) ou a associação com o hipotireoidismo (53), tendo sido detectado casos em zonas endêmicas para a doença Lyme (54).
A hipermobilidade e as dores musculoesqueléticas são freqüentes em pré-adolescentes, mas a primeira não parece ser um fator determinante para as manifestações dolorosas. Da mesma forma a associação entre fibromialgia e hipermobilidade é controversa (8, 52), sendo necessários estudos a longo prazo.
Apesar de estar muitas vezes associada a distúrbios emocionais (6, 55) a fibromialgia não é uma condição psicogênica (20, 23). Crianças com fibromialgia orientadas quanto à forma de lidar com a sua sintomatologia não apresentam diferença significante no ajustamento psicológico e relacionamento familiar quando comparadas a outras crianças. Por outro lado, as dificuldades familiares e a vida estressante podem estar presentes na história de crianças com condições dolorosas crônicas sem que uma relação causa-efeito possa ser estabelecida (4,51).
Diagnóstico Diferencial
As queixas dolorosas na infância e adolescência muitas vezes não apresentam um fator causal. As manifestações podem ser localizadas ou difusas. A forma localizada geralmente acomete ambos os sexos em igual proporção, com queixas dolorosas acentuadas em membros inferiores, prejudicando a marcha. De acordo com um estudo de 81 adolescentes com dores crônicas idiopáticas, 50% apresentavam dores difusas e 50% tinham queixas dolorosas localizadas com disfunção motora autonômica e possível diagnóstico de distrofia simpática reflexa. Dos pacientes com dores localizadas 10% evoluíram com dores difusas crônicas (13).
Nas formas difusas, o diagnóstico de fibromialgia deve ser considerado, com base nos clínicos (7). Num estudo de 15 crianças com fibromialgia, 67% tinham consultado pelo menos três médicos antes que o diagnóstico viesse a ser estabelecido. As hipóteses mais freqüentemente cogitadas foram: artrite crônica da infância em 60% dos casos, dores de crescimento em 20% e histeria em 7% (56).
Tratamento
Com o objetivo principal de motivar a volta às atividades e promover a reintegração social, o tratamento da fibromialgia juvenil deve abranger o uso de medicamentos, reabilitação, abordagem psicossocial e orientação dos pais. A participação da criança ou adolescente é importante para o sucesso do tratamento. Estratégias para lidar com os sintomas dolorosos têm se mostrado eficazes (57), como a terapia cognitiva (58), que promove relaxamento muscular, redução da dor, melhora de sono e do humor (20).
Em estudos prospectivos em adultos por um período de dois anos, observou-se o efeito benéfico de exercícios aeróbicos de baixo impacto, independente das outras modalidades terapêuticas empregadas (59).
Poucos são os estudos quanto ao uso de medicamentos na fibromialgia juvenil. Foi descrito uso de ciclobenzaprina, 10 a 20 mg ao dia, eficaz em 73% dos casos (56) e a amitriptilina, 0.5 mg/kg em casos esporádicos (60).
Prognóstico
Em adultos as manifestações da fibromialgia se mantêm ao longo dos anos, no entanto, em crianças o prognóstico parece ser mais favorável. Em estudo prospectivo de 15 crianças escolares durante 30 meses, 73% melhoraram, mesmo sem o uso de medicamentos (61). Outro estudo, de 37 crianças com dores musculoesqueléticas idiopáticas durante um período de 9 anos, mostrou que 40% não mais apresentavam as queixas dolorosas após um período médio de 2 anos. Os fatores determinantes do prognóstico foram a duração, as histórias, a presença de queixas difusas, sua freqüência, e a presença de condições familiares desfavoráveis (62).
A fibromialgia juvenil relaciona-se à incapacidade funcional na mesma magnitude que outras doenças reumatológicas da infância. A limitação causada pela fibromialgia ou pela artrite crônica juvenil é função do ajuste psicológico e condicionamento físico da criança ou adolescente, bem como da sua capacidade em lidar com os sintomas dolorosos (20).
Resumo
A fibromialgia corresponde a uma síndrome dolorosa crônica que acomete o sistema musculoesquelético de forma difusa e se associa à presença de pontos dolorosos padronizados. A forma juvenil apresenta semelhanças em relação à forma adulta quanto às queixas clínicas e à distribuição dos pontos dolorosos Existe uma tendência para a agregação familiar das manifestações dolorosas crônicas, sendo que muitos pacientes com fibromialgia referem queixas dolorosas desde a infância. Quanto às alterações do sono, estas estão menos proeminentes que nos adultos e o prognóstico da forma juvenil tende a ser mais favorável.
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Introdução
O reconhecimento das síndromes dolorosas crônicas em crianças é importante devido à sua repercussão do ponto de vista funcional e sobre a qualidade de vida do paciente (1, 2, 3). A diversidade das metodologias empregadas no diagnóstico dessas entidades dificulta a comparação entre os diversos estudos já realizados (4).
A fibromialgia corresponde a uma síndrome dolorosa musculoesquelética difusa crônica sem acometimento inflamatório ou envolvimento articular (5). O reconhecimento da fibromialgia juvenil como entidade e clínica data de 1985 (6), sendo que, desde então. diversos autores têm se interessado pelo tema.
Epidemiologia
As manifestações da fibromialgia tendem a ter inicio na vida adulta, no entanto 25% dos casos referem apresentar sintomas dolorosos desde a infância (5, 7).
As queixas musculoesqueléticas são muito comuns na infância e adolescência. Em escolares a prevalência de dores musculoesqueléticas é de 1,2 a 7%, com idade média de 10,7 anos (6, 8, 9, 10), esse diadnóstico torna-se progressivamente mais freqüente com o aumento na faixa etária de 8 a 21 anos (10). A presença de dores em alguma parte do corpo nos últimos três meses ocorre em 70% das crianças, ao menos uma vez por mês, em 32%, ao menos uma vez por semana, sendo mais rara a queixa de diária (8). Um levantamento mexicano observou que 1/3 de crianças pré-escolares apresenta queixas dolorosas musculoesqueléticas e 1,3% destas preenchem critérios para fibromialgia (11).
Em ambulatórios de Reumatologia Pediátrica a freqüência de dores musculoesqueléticas pode chegar a 55% dos atendimentos (5,12). Em um estudo retrospectivo de 81 adolescentes atendidos ambulatorialmente, por um período de 8 anos, 50% apresentavam dores difusas e 50% dores localizadas. Dos que apresentavam dores difusas, 81% dos casos preenchiam critérios para fibromialgia, sendo que 10% dos pacientes com dores localizadas evoluíram com queixas dolorosas difusas (13).
Quanto ao sexo, a fibromialgia é mais freqüente em meninas, em torno de 75% dos casos (6, 9, 14). A predominância do sexo feminino não é tão acentuada como a observada na forma adulta da síndrome. Num estudo de 60 atendimentos consecutivos de adolescentes do sexo feminino em um ambulatório de reumatologia, 32% preenchiam critérios para fibromialgia (15).
As manifestações dolorosas crônicas tendem a agregar-se em famílias ditas “dolorosas” (16). A presença da sintomatologia entre os membros de uma família e ao longo de gerações pode relacionar-se a mecanismos genéticos, ambientais ou comportamentais (1).
Foi sugerida uma transmissão genética da fibromialgia com a participação de uma herança autossômica dominante (17), no entanto estudos subseqüentes mostram que a freqüência de fibromialgia em filhos de pacientes com fibromialgia é de 28% (18), portanto menor do que a que se esperaria para uma herança autossômica dominante (50%). Inversamente, estudando crianças com fibromialgia a probabilidade destas apresentarem mães com o mesmo diagnóstico é de 71% (19).
Parentes de pacientes com fibromialgia apresentam mais freqüentemente piora da qualidade de vida (3), grande número de pontos dolorosos e o diagnóstico de fibromialgia está presente em 25% destes. Deve-se considerar ainda que crianças com fibromialgia e seus pais apresentam maior freqüência de fadiga quando comparados a crianças com artrite reumatóide juvenil (20).
Fisiopatogenia
A base etiopatogênica da fibromialgia é ainda desconhecida, porém fatores que interferem na medição da dor estão certamente envolvidos. Isso pode ser sugerido pelo rebaixamento do limiar de dor observado frente a processos dolorosos, a esforços repetitivos, à artrite crônica, a situações estressantes como cirurgias ou traumas, processos infecciosos e distúrbios psicológicos (21,22,23). Acredita-se que exista uma interação de fatores genéticos, neuroendócrinos, psicológicos e distúrbios do sono predispondo o individuo à fibromialgia (24,25,26).
O termo “síndromes disfuncionais” foi proposto para melhor compreender os mecanismos envolvidos em síndromes dolorosas crônicas nas quais não se detecta lesão tecidual (23). Nos casos da fibromialgia destacam-se mecanismos periféricos e centrais.
Mecanismos Periféricos
A- Anormalidades Musculares
As alterações da estrutura e função do tecido muscular na fibromialgia são controversas. Foi descrita atrofia de fibras musculares tipo II, de fibras reticulares, a presença de edema focal, alterações de conteúdo lipídico e de glicogênio celular e alterações mitocondriais, assim como redução na microcirculação local. A alteração metabólica decorrente da hipóxia de músculos e tecido conjuntivo acarreta a redução no teor energético do tecido muscular, levando à fadiga, ao espasmo e à dor descritos na fibromialgia. (27)
B – Mecanismos Nociceptivos e Neuroavsculares
Receptores nociceptivos estão presentes na pele e músculos e enviam seus impulsos ao corno posterior da medula espinal através de fibras não mielínicas do tipo C. Por meio dos tractos espinais ascendentes esses estímulos chegam ao sistema nervoso central e atuam sobre o hipotálamo e o córtex somatossensorial, que os interpretam como estímulos dolorosos. A estimulação simpática resultante desse processo acarreta hiper-reatividade neurovegetativa cutânea, espasmo e descondicionamento muscular.
O modelo fisiopatogênico para a fibromialgia baseia-se num mecanismo alterado de geração e manutenção da dor. Alterações microcirculatórias, microtrauma em musculatura esquelética e distúrbio do sono atuariam em nociceptivos cutâneos e musculares amplificando os estímulos dolorosos em indivíduos predipostos. A inatividade resultante agravaria o descondicionamento muscular, tornando essas estruturas mais propensas aos microtraumas. As junções músculo-tendinosas, que correspondem aos pontos dolorosos da fibromialgia, seriam as áreas mais vulneráveis devido ao elevado índice esforço/área que sobre elas atua. Estariam envolvidos nesse processo a redução dos níveis de serotonina e endorfinas e o aumento dos níveis de substância P. (28)
O aumento da atividade adrenérgica central e periférica é descrita na fibromialgia e contribui para o vasoespasmo em tecido muscular e cutâneo e para o fenômeno de Raynaud descritos na fibromialgia. (29)
Frente a estímulos mecânicos, a substância P, neuropeptídio sintetizado no corno dorsal da medula espinal, é transportada antidromicamente para as terminações nervosas das fibras aferentes de condução da dor. A liberação de substância P, assim como a de histamina ocorre ao leve atrito da pele, produzindo um dermografismo mais acentuado em pacientes com fibromialgia do que em controles normais (30, 31).
Mecanismos Centrais
A - Alteração de Mecanismos Neuroendócrinos
É bem conhecida a interação entre os mecanismos neuroendócrinos envolvidos no ciclo vigília-sono e no sistema imune. A constatação de que indivíduos com fibromialgia apresentam alterações no ciclo vigília-sono deu margem a estudos sobre a alteração dos ritmos biológicos, como o da secreção de neuro-hormônios, dentre os quais o cortisol, a serotonina. a prolactina e a somatomedina C (32). A variação dos níveis de cortisol plasmático é menor na fibromialgia do que na artrite reumatóide ou em indivíduos normais (33). A redução na concentração plasmática do triptofano e mais nove aminoácidos se traduz em uma maior afinidade na ligação da imipramina aos receptores em plaquetas observada fibromialgia (34). O triptofano, precursor da serotonina, está envolvido no estágio 4 do sono e atua como neurotransmissor nos tractos descendentes da dor (35, 36).
Destacam-se ainda na fibromialgia uma resposta hiperprolactinêmica após estimulação com hormônio liberador de tireotrofina (37) e os baixos níveis de somatomedina C (peptídeo relacionado ao hormônio de crescimento) que apresenta ação anabolizante sobre o tecido muscular (38). Mais de 80% do hormônio de crescimento é produzido durante o estágio 4 do sono, e na fibromialgia esta secreção, assim como o sono de ondas lentas encontram-se prejudicados (33).
B - Aumento da Percepção de dor
A serotonina é sintetizada principalmente no núcleo da rafe do tronco encefálico, havendo uma relação entre a sua deficiência relativa e distúrbios do sono, depressão e mecanismos de amplificação dolorosa (23, 24). Na fibromialgia, os baixos níveis de serotonina e triptofano podem estar relacionados a uma redução no limiar de dor nos pontos dolorosos característicos, e também em pontos ditos controle (9, 39, 40). De fato, é descrita uma relação entre a sintomatologia e baixos níveis de triptofano (25, 34).
A liberação de substância P, por sua vez, é influenciada pela Serotonina e a sua deficiência, quer no sistema nervoso periférico, quer no central, acarreta alterações na percepção de estímulos sensitivos normais (31,32). A interleucina 2 substância que em altas doses inibe a sensação dolorosa, também apresenta secreção diminuída na fibromialgia.
C – Distúrbios do Sono
Diversas substâncias endógenas possivelmente relacionadas com dores musculoesqueléticas acham-se envolvidas no ciclo vigília-sono, dentre as quais a serotonina, as catecolaminas, o cortisol, a prostaglandina E2 e a interleucina 1.
A intrusão de ondas alfa durante o sono não REM foi descrita na fibromialgia em 1975 (41). Esse padrão é indicativo de sono não restaurador e superficial e se associa a fadiga e dores generalizadas, sintomas que desaparecem ao cabo de algumas horas após o despertar e retornam no final do dia (24). No entanto, as ondas alfa durante os estágios 2, 3 e 4 do sono não REM podem estar presentes em outras condições, como na síndrome da fadiga crônica (42), na síndrome dos movimentos periódicos de pernas (43), na apnéia do sono (44), na depressão (45), na esquizofrenia, na epilepsia de lobo temporal, na síndrome urêmica e na vigência do uso crônico de drogas como impramina, dexametasona e morfina (46). Esse padrão de sono pode também ser encontrado em até 15% dos indivíduos normais (46).
Clínica
A dificuldade em se avaliar as queixas dolorosas em crianças ocorre devido à certa disparidade entre as queixas da criança e o que é referido pelos pais (47).
O diagnóstico de fibromialgia baseia-se nos critérios adotados pelo Colégio Americano de Reumatologia (7), ou seja, à presença de queixas dolorosas musculoesqueléticas difusas, na vigência de 11 dos 18 pontos padronizados, à pressão com até 4 kgf/cm2 obtida com dolorímetro ou por meio de digitopressão. Os pontos dolorosos correspondem a inserções tendíneas ao osso ou a ventres musculares. São padronizados os pontos occipitais (inserção dos músculos suboccipitais), paravertebrais cervicais (entre os processos transversos de C5 a C7), borda superior do trapézio (ponto médio), músculos supra-espinais (em sua origem sobre as escápulas, na borda medial), segunda junção condrocostal (na superfície das costelas), epicôndilos laterais dos cotovelos (2 cm distalmente aos epicôndilos), glúteos médios ( no quadrante superior externo), trocanteres maiores dos fêmures (posteriormente às proeminências), interlinhas mediais dos joelhos (no coxim gorduroso medial). A positividade de um ponto é considerada quando o paciente refere desconforto doloroso local, após pressão com até 4 kgf/cm2 obtida com o uso do dolorímetro ou equivalente ao exame por meio de digitopressão. O dolorímetro corresponde a um dispositivo que quantifica a compressão aplicada a uma superfície em kgf/cm2 .
Em estudo controlado comparando-se crianças com fibromialgia e com artrite reumatóide juvenil, as com fibromialgia apresentam maior fadiga, queixas dolorosas riais proeminentes e maior número de pontos dolorosos. As crianças com artrite reumatóide juvenil apresentam limiar de dor intermediário entre as com fibromialgia e o grupo controle. Na fibromialgia juvenil a incapacidade funcional também foi comparável à da artrite reumatóide (20). Assim como no adulto, na fibromialgia juvenil queixas de sono não restaurador, ansiedade, cefaléia e parestesias e sensação subjetiva de edema de extremidades estão presentes (6,14,20,48). Nos casos de síndrome de fadiga crônica descritos em crianças, quase 30% dos pacientes preenchem critérios para fibromialgia (48).
O exame físico baseia-se na pesquisa dos pontos dolorosos. Para isso, baseia-se no limiar de dor obtido nos pontos controles, ou seja, pontos supostamente não dolorosos à digitopressão ou à compressão com o uso do dolorímetro, como por exemplo o terço médio do antebraço, falanges e a fronte dentre outros. Em crianças com fibromialgia, especialmente meninas, apesar de também haver diminuição do limiar de dor nos pontos controle, eles são menos dolorosos que os pontos padronizados (9). Alguns autores aceitam como o limiar de dor, na fibromialgia juvenil, o valor de 3 kgf/cm2 , no sentido de aumentar a acurácia na pesquisa de pontos dolorosos. Com esse limiar a especificidade vai de 58,7 para 93,5%, porém a sensibilidade cai de 100 para 89,3% (49).
Na fibromialgia primária não foram observadas alterações nas provas laboratoriais, exame radiológico, eletromiográfico ou histopatológico. A polissonografia pode apresentar alterações como a redução da quantidade do sono de ondas lentas ou a intrusão de ondas alfa nesses estágios do sono onde predominam as ondas delta e aumento no número de despertares (14,51,50).
O diagnóstico de fibromialgia não exclui a presença de outras doenças, como a artrite crônica juvenil (51), hipermobilidade (52) ou a associação com o hipotireoidismo (53), tendo sido detectado casos em zonas endêmicas para a doença Lyme (54).
A hipermobilidade e as dores musculoesqueléticas são freqüentes em pré-adolescentes, mas a primeira não parece ser um fator determinante para as manifestações dolorosas. Da mesma forma a associação entre fibromialgia e hipermobilidade é controversa (8, 52), sendo necessários estudos a longo prazo.
Apesar de estar muitas vezes associada a distúrbios emocionais (6, 55) a fibromialgia não é uma condição psicogênica (20, 23). Crianças com fibromialgia orientadas quanto à forma de lidar com a sua sintomatologia não apresentam diferença significante no ajustamento psicológico e relacionamento familiar quando comparadas a outras crianças. Por outro lado, as dificuldades familiares e a vida estressante podem estar presentes na história de crianças com condições dolorosas crônicas sem que uma relação causa-efeito possa ser estabelecida (4,51).
Diagnóstico Diferencial
As queixas dolorosas na infância e adolescência muitas vezes não apresentam um fator causal. As manifestações podem ser localizadas ou difusas. A forma localizada geralmente acomete ambos os sexos em igual proporção, com queixas dolorosas acentuadas em membros inferiores, prejudicando a marcha. De acordo com um estudo de 81 adolescentes com dores crônicas idiopáticas, 50% apresentavam dores difusas e 50% tinham queixas dolorosas localizadas com disfunção motora autonômica e possível diagnóstico de distrofia simpática reflexa. Dos pacientes com dores localizadas 10% evoluíram com dores difusas crônicas (13).
Nas formas difusas, o diagnóstico de fibromialgia deve ser considerado, com base nos clínicos (7). Num estudo de 15 crianças com fibromialgia, 67% tinham consultado pelo menos três médicos antes que o diagnóstico viesse a ser estabelecido. As hipóteses mais freqüentemente cogitadas foram: artrite crônica da infância em 60% dos casos, dores de crescimento em 20% e histeria em 7% (56).
Tratamento
Com o objetivo principal de motivar a volta às atividades e promover a reintegração social, o tratamento da fibromialgia juvenil deve abranger o uso de medicamentos, reabilitação, abordagem psicossocial e orientação dos pais. A participação da criança ou adolescente é importante para o sucesso do tratamento. Estratégias para lidar com os sintomas dolorosos têm se mostrado eficazes (57), como a terapia cognitiva (58), que promove relaxamento muscular, redução da dor, melhora de sono e do humor (20).
Em estudos prospectivos em adultos por um período de dois anos, observou-se o efeito benéfico de exercícios aeróbicos de baixo impacto, independente das outras modalidades terapêuticas empregadas (59).
Poucos são os estudos quanto ao uso de medicamentos na fibromialgia juvenil. Foi descrito uso de ciclobenzaprina, 10 a 20 mg ao dia, eficaz em 73% dos casos (56) e a amitriptilina, 0.5 mg/kg em casos esporádicos (60).
Prognóstico
Em adultos as manifestações da fibromialgia se mantêm ao longo dos anos, no entanto, em crianças o prognóstico parece ser mais favorável. Em estudo prospectivo de 15 crianças escolares durante 30 meses, 73% melhoraram, mesmo sem o uso de medicamentos (61). Outro estudo, de 37 crianças com dores musculoesqueléticas idiopáticas durante um período de 9 anos, mostrou que 40% não mais apresentavam as queixas dolorosas após um período médio de 2 anos. Os fatores determinantes do prognóstico foram a duração, as histórias, a presença de queixas difusas, sua freqüência, e a presença de condições familiares desfavoráveis (62).
A fibromialgia juvenil relaciona-se à incapacidade funcional na mesma magnitude que outras doenças reumatológicas da infância. A limitação causada pela fibromialgia ou pela artrite crônica juvenil é função do ajuste psicológico e condicionamento físico da criança ou adolescente, bem como da sua capacidade em lidar com os sintomas dolorosos (20).
Resumo
A fibromialgia corresponde a uma síndrome dolorosa crônica que acomete o sistema musculoesquelético de forma difusa e se associa à presença de pontos dolorosos padronizados. A forma juvenil apresenta semelhanças em relação à forma adulta quanto às queixas clínicas e à distribuição dos pontos dolorosos Existe uma tendência para a agregação familiar das manifestações dolorosas crônicas, sendo que muitos pacientes com fibromialgia referem queixas dolorosas desde a infância. Quanto às alterações do sono, estas estão menos proeminentes que nos adultos e o prognóstico da forma juvenil tende a ser mais favorável.
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Diagnóstico
Para a pesquisa dos pontos padronizados deve-se manter o paciente sentado sobre a mesa de exame, questionando-o sobre a sensação dolorosa, após a pesquisa de cada ponto padronizado, um a um, bilateralmente em cada região anatômica, no sentido crânio-caudal (WOLFE et al., 1990).
Recomenda-se o uso comparativo de pontos, ditos controles, como o leito ungueal do polegar, ponto médio na face dorsal do antebraço, fronte, terço médio do terceiro metatarso, que, supostamente, correspondem a locais menos dolorosos que os pontos padronizados.
O uso de dolorímetro ou algômetro, dispositivo que determina a intensidade de pressão por área (MC CARTHY, GATTER, STEELE, 1968), fornece dados mais objetivos, importantes em estudos controlados. Na rotina clínica, a pesquisa dos pontos dolorosos por meio de digitopressão é comparável à avaliação feita com o dolorímetro em termos da positividade dos pontos (RASMUSSEN, SMIDTH, HANSEN, 1990, SMYTHE et al., 1992; SMYTHE, BUSKILA, GLADMAN, 1993), no entanto não fornece dados quanto ao limiar de pressão a partir do qual um ponto pode ser considerado positivo.
Na fibromialgia o limiar doloroso médio dos pontos padronizados, assim como dos pontos controle é mais baixo que em outras doenças reumáticas (WOLFE et al., 1990; Buskila et al., 1993).
A presença de 11 dos 18 pontos padronizados tem valor para fins de classificação, entretanto, de acordo com SMYTHE, BUSKILA, GLADMAN, 1991, em casos individuais, pacientes com menos de 11 pontos dolorosos poderiam ser considerados fibromiálgicos desde que outros sintomas e sinais sugestivos estivessem presentes.
Outros achados do exame físico incluem o espasmo muscular localizado, referidos como nódulos, a sensibilidade cutânea ao pregueamento (alodínia) ou dermografismo, após compressão local. A sensibilidade ao frio também pode estar presente e manifestar-se como "cutis marmorata" em especial nos membros inferiores (WOLFE et al., 1990).
Os exames laboratoriais e o estudo radiológico são normais e, mesmo quando alterados, não excluem o diagnóstico de fibromialgia, uma vez que esta pode ocorrer em associação a artropatias inflamatórias, a síndromes cervicais ou lombares, a colagenoses sistêmicas, à síndrome de Lyme e a tireoidopatias (WOLFE et al., 1990). Cerca de 10% dos pacientes apresentam positividade do FAN em baixos títulos (Goldenberg, 1989).
Para a pesquisa dos pontos padronizados deve-se manter o paciente sentado sobre a mesa de exame, questionando-o sobre a sensação dolorosa, após a pesquisa de cada ponto padronizado, um a um, bilateralmente em cada região anatômica, no sentido crânio-caudal (WOLFE et al., 1990).Recomenda-se o uso comparativo de pontos, ditos controles, como o leito ungueal do polegar, ponto médio na face dorsal do antebraço, fronte, terço médio do terceiro metatarso, que, supostamente, correspondem a locais menos dolorosos que os pontos padronizados.
O uso de dolorímetro ou algômetro, dispositivo que determina a intensidade de pressão por área (MC CARTHY, GATTER, STEELE, 1968), fornece dados mais objetivos, importantes em estudos controlados. Na rotina clínica, a pesquisa dos pontos dolorosos por meio de digitopressão é comparável à avaliação feita com o dolorímetro em termos da positividade dos pontos (RASMUSSEN, SMIDTH, HANSEN, 1990, SMYTHE et al., 1992; SMYTHE, BUSKILA, GLADMAN, 1993), no entanto não fornece dados quanto ao limiar de pressão a partir do qual um ponto pode ser considerado positivo.
Na fibromialgia o limiar doloroso médio dos pontos padronizados, assim como dos pontos controle é mais baixo que em outras doenças reumáticas (WOLFE et al., 1990; Buskila et al., 1993).
A presença de 11 dos 18 pontos padronizados tem valor para fins de classificação, entretanto, de acordo com SMYTHE, BUSKILA, GLADMAN, 1991, em casos individuais, pacientes com menos de 11 pontos dolorosos poderiam ser considerados fibromiálgicos desde que outros sintomas e sinais sugestivos estivessem presentes.
Outros achados do exame físico incluem o espasmo muscular localizado, referidos como nódulos, a sensibilidade cutânea ao pregueamento (alodínia) ou dermografismo, após compressão local. A sensibilidade ao frio também pode estar presente e manifestar-se como "cutis marmorata" em especial nos membros inferiores (WOLFE et al., 1990).
Os exames laboratoriais e o estudo radiológico são normais e, mesmo quando alterados, não excluem o diagnóstico de fibromialgia, uma vez que esta pode ocorrer em associação a artropatias inflamatórias, a síndromes cervicais ou lombares, a colagenoses sistêmicas, à síndrome de Lyme e a tireoidopatias (WOLFE et al., 1990). Cerca de 10% dos pacientes apresentam positividade do FAN em baixos títulos (Goldenberg, 1989).
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